“干临床这么多年，开药只盯患者病情，对限定药品医保报销细则确实没吃透。”近日，内蒙古自治区四子王旗一名临床医生向前来回访的检察官坦言。

此前，四子王旗两家医院长期将复方氨基酸、脂肪乳氨基酸葡萄糖、银杏达莫等限适应证支付药品，在患者不符合报销指征的情况下纳入医保统筹结算。单笔数额虽不大，日久却持续侵蚀医保基金。经检察机关监督，该旗医保行业常态化自查全面铺开，群众“救命钱”有了硬约束。

今年初，四子王旗检察院在参与全旗医保基金专项工作中发现：两家医院在住院诊疗中，对上述未满足限定支付条件的药品，未核验患者营养筛查、特定病情等指征即办理统筹结算。按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《基本医疗保险用药管理暂行办法》，此类药品仅当诊断、治疗与病情相符且符合限定支付范围时方可由医保基金支付。然而，医院既未前置审核，也未告知患者自费承担，致医保基金流失。

深挖一层，两家医疗机构医保内控制度存在空转问题：处方前置审核、出院费用复核流于形式，医护人员只管对症开药、不核支付门槛；医保主管部门未及时介入核查，导致国有财产持续受损。

四子王旗医疗保障局作为辖区医保用药与基金结算专属监管部门，依法负有核查定点医疗机构医保结算行为、追缴流失基金、查处违规行为的法定职责。4月24日，四子王旗检察院依法对该案进行行政公益诉讼立案。办案人员调取了完整处方台账、医保结算凭证、医保目录政策文件，厘清医保行政部门监管权责边界，并明确三项整改任务：依法查处两家涉案医疗机构违规统筹结算行为；指导涉案医疗机构完善医师开药、药师审方、财务复核全流程内控，建立月度医保用药自查机制；组织全旗定点医疗机构开展医保支付政策全覆盖专项排查，做实常态化日常监督管理。

收到检察建议后，四子王旗医疗保障局立即推动全链条整改：专项复核涉案结算数据，足额追缴流失资金，对两家医院责任人开展警示约谈；同步督促涉案医院逐条落实限定支付规则，在诊疗环节增设报销指征前置核对；面向所有定点医疗机构开展全覆盖检查，常态化培训医保法规。7月15日，该局向四子王旗检察院书面回复整改情况。

经检察机关跟踪回访，涉案医院完成医保内控系统升级；医保部门搭起“线上数据定期筛、线下季度实地查、年度合规考评”的立体监管框架，实现异常结算数据第一时间预警；全旗医疗机构补设医保管理岗，医师、药师、收费员各守合规边界，医务人员政策知晓率与合规意识明显提升。